Quando da ocorrência de lesões ligamentares, o indivíduo pode sofrer consequências em sua rotina, como por exemplo, em relação ao retorno ao esporte, já que podem ocorrer lesões associadas.
Desse modo, é importante procurar um especialista em ortopedia para o diagnóstico e tratamento dessas lesões.
É importante destacar que o ligamento cruzado anterior (LCA) e o ligamento cruzado posterior (LCP) possuem o papel de estabilização do joelho em sua porção central.
O LCA é responsável por não permitir que a tíbia se projete para frente, controlando seu movimento de rotação. Já o LCP apresenta uma estrutura mais fortalecida, e se assemelha a uma espécie de eixo, controlando a amplitude de movimento, não deixando que a tíbia se desloque exageradamente para trás.
Diferentemente de outros ligamentos, o LCA e o LCP, quando lesionados, não apresentam cicatrização satisfatória, sobretudo quando há associação com outras lesões. Isso ocorre pelo fato desses ligamentos apresentarem fibras de colágeno que, caso se alonguem, passam a apresentar aspecto de caídas nas porções posterior ou anterior do joelho.
No passado, tentou-se recuperar as dimensões e a elasticidade de tais ligamentos, mas os resultados foram infrutíferos. Com o avançar da ciência, tanto a lesão do ligamento cruzado anterior LCA, quanto a LCP passaram a ser tratadas por meio de enxertos, bem como por neo-ligamentos. O material empregado neste tratamento cirúrgico é autólogo, consistindo em ligamentos retirados do próprio paciente.
Com isso, se antes esperava-se uma recuperação somente a longo prazo, a técnica em questão permite a avaliação para que o paciente retome suas atividades mais rapidamente.
Índice
Os motivos para reconstrução do ligamento cruzado anterior e posterior
Pesquisas apontam que lesões dessa natureza, quando não tratadas por meio de cirurgia, apresentam resultados muito insatisfatórios, sobretudo em se tratando de pacientes que são praticantes de esportes.
Para que o especialista defina o tratamento de modo cirúrgico, é necessário que o paciente apresente condições para isso. Desse modo, o indivíduo que tem maiores chances de obter bons resultados é jovem e que seja praticante de atividade física regularmente.
Isso, entretanto, não impede que indivíduos com idades mais avançadas também sejam operados, principalmente se forem atletas. O mesmo pode-se dizer em relação a pacientes que apresentam falseio ao realizar atividades cotidianas.
Como este tratamento cirúrgico se desenvolveu ao longo do tempo
Em épocas passadas, os primeiros procedimentos cirúrgicos para estabilização do LCA lesionado eram realizados na porção externa da articulação, não gerando resultados positivos. Essa prática, no entanto, foi responsável por um maior aprofundamento do conhecimento sobre a anatomia da região do joelho, levando a técnicas intra-articulares de reconstrução.
Os cientistas pioneiros nessas técnicas eram da cidade francesa de Lyon, e deixaram um importante legado para os pesquisadores que os sucederam. Tal avanço ocorreu a partir do conceito de que havia a necessidade de se manter o neo-ligamento isométrico.
Ao se realizar movimentos de extensão e flexão do joelho, era preciso que o neo-ligamento fosse retraído e alongado minimamente, reproduzindo a movimentação saudável da região.
Os resultados iniciais desta técnica de reconstrução já se mostraram positivos, mas este tipo de procedimento passou por aperfeiçoamentos com o passar do tempo. Até mesmo na atualidade há uma série de estudos robustos sobre o tema, seja no aprimoramento da isometria, ou na escolha dos enxertos que sejam coletados de modo minimamente invasivo.
De que forma pode ocorrer a escolha do material para enxerto
Assim que o especialista definir que o tratamento será cirúrgico, define-se o ponto de retirada do material para realização do enxerto. O momento da escolha abrangerá a observação de propriedades biomecânicas, capacidade de recuperação do paciente, qualidade da área que será doadora, além de outros vários aspectos.
O cirurgião também levará em consideração o grau de instabilidade e deslocamento da região, a ocorrência de lesões concomitantes e o nível de atividade física realizada pelo paciente.
Nos anos 1980, materiais como polipropileno, Teflon e Dacron eram utilizados para este procedimento cirúrgico. A longo prazo, no entanto, os pacientes passaram a apresentar um elevado índice de ocorrências em termos de complicações, como reações inflamatórias, por exemplo.
Na atualidade, os enxertos que apresentam maior sucesso são aqueles realizados com materiais biológicos. Em alguns locais, como nos Estados Unidos, enxertos de doadores cadáveres costumam ser empregados.
No Brasil e em outra nações, entretanto, são empregadas fontes autólogas para enxertos em LCA, ou seja, o material a ser enxertado é extraído do próprio paciente, sendo os tendões grácil e semitendíneo os mais empregados, bem como o tendão patelar contendo fragmentos ósseos.
Na reconstrução do LCP, por sua vez, além dos tendões citados, é comum o emprego de porções do tendão quadricipital.
Quando da realização do enxerto osso-tendão patelar-osso, uma porção de até 11 milímetros de largura é retirada, contendo fragmentos de osso da tíbia e patela. Esta é a forma mais comum de se realizar enxertos para tratamentos de lesões LCA e LCP, uma vez que este material possui muita similaridade com a biomecânica de tais ligamentos.
Por essa razão, o material costuma ser indicado para reconstrução ligamentar em atletas que sejam de alto rendimento, uma vez que precisam de estabilidade total para a prática de esportes. Em alguns casos, no entanto, o paciente pode apresentar fraqueza do quadríceps, dor ou fratura na região patelar.
Os “isquiotibiais” ou “tendões flexores” passaram a ser mais empregados para a realização deste tipo de reconstrução ligamentar. Nesse caso, o semitendíneo e o grácil são extraídos, podendo ser palpados com facilidade nas porções interna e posterior do joelho.
A preparação destes materiais também consiste em sua dobra, de forma que passam a apresentar uma estrutura em forma de cilindro e expressivo volume tecidual, além de maior resistência e elasticidade, se comparados com os outros tipos de enxertos. Ainda que possam gerar certa frouxidão após a cirurgia, esta ocorrência não costuma ser significativa para a rotina do paciente.
Os tipos de vias de acesso e outros detalhes da cirurgia de reconstrução
Com o objetivo de que o enxerto seja devidamente posicionado, é necessário que túneis ósseos sejam construídos no fêmur e na tíbia. Para isso, uma incisão poderá ser realizada na face anterior do joelho, sendo chamada de “via aberta”. Além disso, o ortopedista poderá realizar a cirurgia por “via artroscópica”.
No caso do emprego de artroscopia, a cirurgia costuma ser menos agressiva em relação à articulação, proporcionando um período pós-operatório com menor incidência de dores e mais rápido em termos de reabilitação.
O procedimento cirúrgico através de artroscopia é realizado infundindo-se soro fisiológico. Em seguida, a cápsula que envolve o joelho é inflada, tornando possível a observação da região por meio de vídeo, bem como a manipulação das estruturas intra-articulares. Tais estruturas são manipuladas com o emprego de pinças através dos portais realizados.
No momento da cirurgia, outros tipos de lesões podem ser tratadas, como no caso de lesões cartilaginosas, fraturas e rupturas de meniscos.
Como a fixação do enxerto no ligamento é realizada
O ortopedista buscará a melhor técnica para que a cicatrização do enxerto ocorra da forma esperada. Para isso, é necessário que a porção enxertada seja fixada de modo bastante rígido. Há pesquisas que comprovam que a perda do material enxertado em virtude de afrouxamento tem como principal causa uma fixação que não seja suficiente.
Para que a fixação deste tipo de material ocorra de forma suficientemente forte, uma série de dispositivos pode ser empregada. Estes dispositivos são chamados de “pinos”, consistindo em parafusos metálicos e que são absorvíveis pelo organismo. Vale salientar que estes são amplamente utilizados em procedimentos dessa natureza.
A técnica de fixação e a seleção dos materiais que serão enxertados variam de acordo com critérios específicos, como a natureza da cirurgia, o estilo de vida do paciente e suas condições de saúde.
Saiba como é o pós-operatório da substituição do ligamento
Após ser fixado da forma mais estável possível, o enxerto passará por um período de cicatrização no interior dos túneis ósseos criados. Nessa fase, ocorrerá a repopulação de células e revascularização da região, sendo um processo chamado de “ligamentação”.
O período em questão é o de reabilitação do paciente, sendo marcado pelo ganho de massa muscular e do arco de movimento que se assemelha à fase que antecedeu a lesão. Em seguida, a reabilitação será marcada pelas fases de equilíbrio e explosão muscular.
Nesse período, o enxerto realizado passará por cicatrização, devendo a articulação contar com proteção, ou seja, evitando-se esforços. A recuperação também deverá ser acompanhada por tratamento fisioterápico.